Dados do Cliente/Segurado
Nome (*)
Apólice nº (*)
Causa de Sinistro (*)
Data de Sinistro (*)
Dados do Veículo
Marca
Modelo
Matrícula (*)
Ano do Veículo
Tipo de Serviço
Serviço Móvel (*)
Sim
Não
Local de Reparação / Loja ExpressGlass (*)
Localidade (*)
Email (*)
Contacto Telefónico
Tipo de Vidro (*)
Pára-brisas
Lateral direito passeiro
Triângulo porta direita frente
Óculo traseiro
Lateral direita traseiro
Triângulo porta dir. traseira
Óculo traseiro direito
Lateral esquerda condutor
Triângulo porta esq. frente
Óculo traseiro esquerdo
Lateral esquerda traseira
Triângulo porta esq. traseira
Custódia traseira direito
Custódia traseira esquerda
Observações: